ایوان ایلیچ

برگردان: حسین سراجی جهرمی

در ۱۹۶۰، غیرممکن بود این ادعا را بشنویم که تلاش‌های مداوم پزشکی به خودی خود چیز بدی است. سرویس ملی بهداشت بریتانیا تازه به نقطۀ عطفی در بسط و گسترشِ خود رسیده بود. برنامه‌ریزی روی تصورات کلی از بهداشت که در دهۀ ۱۹۳۰ حاکم بودند، توسط بوریج (Beveridge) انجام شد. این تصورات کلی، فرض را بر این قرار می‌دادند که “مقدار شدیداً محدودی از ناخوشی” وجود دارد که اگر درمان شود، منجر به کاهشی در میزان بیماری‌های متعاقب آن‌ها خواهد شد. بنابراین بوریج انتظار داشت چنان‌چه درمان مؤثر، ناخوشی را کاهش دهد، هزینۀ سالانۀ خدمات بهداشتی و درمانی پایین خواهد آمد. انتظار نمی‌رفت که این تعریف از ناخوشی، دامنۀ مراقبت پزشکی را گسترده خواهد ساخت و آستانۀ تحمل بیماری را به سرعت کاهش خواهد داد، چنان‌که صلاحیت خودپایی (self-care) را کاهش داد یا این‌که امراض جدید به سبب روندی مشابه که پزشکی را دست‌کم تاحدودی مؤثر ساخته بود، پدیدار خواهند شد. همکاری بین‌المللی، پیروزی‌های بسیار هزینه‌برِ خود را از برخی امراض گرمسیری به‌دست آورده است. در نقشی که توسعۀ اقتصادی و فناورانه در گسترش و تشدید بیماری خواب، تب حلزون و حتا مالاریا بازی خواهند کرد تا کنون تردیدی نشده است. شبح‌گونه‌های جدید گرسنه‌گیِ همه‌گیر روستایی و شهری در ملت‌های “در حال توسعه” هنوز پنهان بود. خطرات ناشی از تخریب محیط زیست هنوز توسط عموم مردم دیده نمی‌شدند. در ایالات متحده، مردم در حال آماده شدن برای مواجهه با هزینه‌های سرسام‌آور مراقبت، مزایای گزاف پزشکان و دست‌رسی نابرابر به خدمات‌شان بودند. هنوز ملی کردن، یا جای‌گزین‌سازی بنگاه اقتصادی دارای حق امتیاز توسط انحصار کنترل شده، راه‌حل مناسبی به نظر می‌رسید. هنوز تلنگری به عقیده در پیشرفت نامحدود نخورده بود، و پیشرفت در پزشکی به معنای تلاش پایدار برای بهبود بخشیدن سلامت انسانی، برانداختن درد، ریشه کن کردن بیماری و گستردن طول عمر با استفاده از مداخلات همیشه نوین مهندسانه بود. پیوند اندامی، دیالیز، سرماشناسی و کنترل ژنتیکی هنوز بیشتر مورد هراس بود تا این‌که مورد انتظار باشد. پزشک در بلندای نقش خویش به عنوان یک قهرمان فرهنگی (culture hero) بود. استفادۀ حرفه‌یی‌زدایی‌شده از پزشکی مدرن، هنوز حالت یک پیشنهاد مسخره را داشت.
از ۱۹۷۵بسیاری چیزها تغییر کرد. مردم آموختند که سلامتی به محیط، غذا و شرایط کاری وابسته است، و این‌ها با توسعۀ اقتصادی، به آسانی تبدیل به خطراتی برای سلامتی می‌شوند، خصوصاً در مورد فقرا. اما مردم هنوز هم معتقدند که سطوح سلامتی با صرف مبلغ برای خدمات پزشکی بهبود خواهد یافت، که مداخلات پزشکی بیشتر، بهتر خواهد بود و پزشکان، بهتر می‌دانند که این خدمات چه باید باشند. مردم هنوز به پزشک و راه‌حل وی که قفسۀ داروست، اعتماد می‌کنند و هنوز برای محتویات آن ارزش قایل‌اند، اما به گونه‌یی فزاینده با شیوه‌یی که با آن پزشکان باید سازمان داده شده یا نظارت شوند، مخالفت می‌ورزند. هزینه‌های پزشکان بایستی از جیب فرد، بیمه، یا از محل مالیات پرداخت شود؟ باید به صورت فردی به کارهای خود بپردازند یا به صورت گروهی؟ باید برای حفظ سلامتی پاسخ‌گو باشند یا برای ترمیم آن؟ آیا خط مشی مراکز سلامتی باید توسط متخصصان تنظیم شود یا توسط اجتماع ؟ در هر مورد، دسته‌های مخالف هنوز هم به همان هدف افزایش پزشکی شدنِ سلامتی می‌پردازند، اگرچه با وسایل متفاوت. گونه‌یی بیش از حد کم و اشتباه از نظارت‌های عمومی بر پزشکان، داروها، تحقیق، شفاخانه‌ها یا بیمه به‌خاطر ناکامی‌های کنونی مقصر شناخته می‌شوند. در عین حال، انتظارات همه سریع‌تر از منابع مراقبت افزایش می‌یابد. رنج بردنِ همه با درمان بیشتر، افزایش می‌یابد. آسیب‌ها همراه با هزینۀ مراقبت به گونه‌یی تصاعدی افزایش می‌یابد. به بیماران بیشتر و بیشتری توسط پزشکان‌شان گفته می‌شود که به واسطۀ تجویز قبلی آسیب دیده‌اند و درمانی که اکنون ارایه می‌شود، مشروط به عواقب ناشی از درمان قبلی آن‌هاست، عواقبی که گاهی اوقات به‌خاطر تلاشی جهت نجات زنده‌گی و بیشتر اوقات به‌خاطر کنترل وزن، فشارخون بالا، آنفولانزا یا نیش پشه به وجود آمده است. یک مقام ارشد وزارت بهداشت ایالات متحده می‌توانست بگوید که ۸۰ درصد تمام وجوهی که از اداره‌اش ارایه می‌شود، هیچ فایدۀ قابل شرحی برای سلامتی ندارد، و بیشتر بقیۀ آن برای جبران آسیب درمانزاد صرف می‌شود. اقتصاددانان ممکن است بگویند که مطلوبیت‌های نهایی کاهنده در مقایسه با نامطلوبیت‌های افزایندۀ تولید شده به واسطۀ تلاش پزشکی، حاشیه‌یی هستند. به زودی بیمار می‌فهمد که مجبور به پرداخت بیشتر است، نه به این راحتی که چون از وی مراقبت کمتری شده است، بلکه به‌خاطر آسیبی بدتر، به‌خاطر شری که او قربانی آن است، به خاطر آسیب رساندن به “تولید سلامتی” (هرچند که نیت بدی نداشته باشد). درحال حاضر، هنوز وقتی که مردم از نظام پزشکی آسیب می بینند ، معتقدند که این استثناست. ثروتمندان احساس می کنند که بدشانسی آورده‌اند و فقیران احساس می‌کنند که با آن‌ها غیرمنصفانه رفتار شده است. اما فقط یک موضوع از زمان (a matter of time) [اصطلاح: اطمینان از رخ دادن چیزی در آینده] پیش از اکثریت بیماران، آن‌چه را که پژوهش‌های همه‌گیرشناسی کشف می‌کنند را در می‌یابد: بیشتر اوقات، آن‌ها بدون مراجعه به دارو، در وضعیت بهتری درد می‌کشیده‌اند. وقتی که این نوع طرز نگاه گسترش یابد، از دست رفتن ناگهانی اعتماد ممکن است تشکیلات پزشکی کنونی را چنان تکان دهد که دیگر قابل ترمیم نباشد. در طول سال‌های گذشته، نگرش دانشجویان نسبت به استادان خود تغییر کرده است. این تغییر کاملاً ناگهانی وقتی اتفاق افتاد که دانشجویان در حوالی ۱۹۶۸ آشکارا به یکدیگر آن‌چه را که همیشه می‌دانستند اقرار کردند: این‌که آن‌ها از کتاب‌ها، از معاشران، از شتاب‌زده خواندن برای امتحانات، و از یک لحظۀ شخصی نادر با یک استاد آموختند، اما از سیستم برنامۀ تحصیلی چیزی یاد نگرفتند. از آن زمان، بسیاری از دانشجویان، آگاهانه در برابر استاد به عنوان یک مدیر رویه‌های درسی، مقاوم و سرکش گشته‌اند. استاد دریافت که حرمتش را به جز در موارد نادری که نقش وی به عنوان یک بوروکرات تعریف نمی‌شود، از دست داده است. بنابراین، دست‌کم در ایالات متحده و فرانسه تعجب‌آور نیست که میزان افت در میان استادان به‌شدت افزایش داشته است. وقتی بحران اعتماد در نظام پزشکی اتفاق بیافتد، اثرات به مراتب عمیق‌تری از نظام آموزشگاهی خواهد داشت. دانش‌آموزان می‌دانند که روزی مکتب را ترک خواهند کرد، هرچه دیرتر چشم‌اندازهای‌شان روشن‌تر. با این حال، بیماران ممکن است احساس کنند که بعد از این‌که پزشکان کار خود را بر روی یک بیمار شروع کردند، رها شدن از دست‌شان دیگر ممکن نیست. دانش‌آموزانی که با وسواس، گواهینامه جمع می‌کنند، فرصت‌های خود را در بازار کار افزایش می‌دهند، مهم نیست که آموخته‌های‌شان چه‌قدر کم است. بیماران منطقاً احساس خواهند کرد که نه تنها بیماری‌های جدیدی به شکایت اصلی‌شان اضافه می‌کنند، بلکه گواهینامه‌های جدیدی نیز می‌افزایند که شهادتی بر بی‌کفایتی شغلی آن‌هاست. امروز احتمال پیش‌بینی چنین بحرانی در آگاهی بهداشتی وجود دارد. درک مبهم میلیون‌ها قربانیِ مراقبت پزشکی برای این‌که به نیرویی پرقدرت تبدیل شود، به مفاهیم روشنی نیاز دارد. بدون یک چارچوب فکری، بازشناسی عمومی از پزشکی درمانزاد می‌توانست به‌آسانی به خشمی ناتوان بیانجامد که ممکن بود توسط یک حرفه به سوی تقویت نظارت‌های پزشکی حتا بیشتری هدایت شود. اما اگر تجربۀ آسیبی که قبلاً واقع شده، می‌توانست در چنین دسته‌های روشن، به‌خوبی برپاشده و به‌ساده‌گی اظهار شده‌یی که در بحث سیاسی مفید خواهد بود، ریخته شود، ممکن بود شجاعت جدیدی به تمام جمعیت‌ها ببخشد تا قدرت‌شان را برای خودپایی بازیابند. مدارک و شواهد مورد نیاز برای اعلام جرم نظام‌پزشکی کنونی، محرمانه نیست؛ می‌توان آن را این‌سو و آن‌سو در مجلات پزشکی معتبر و گزارش‌های پژوهشی پیدا نمود. با این حال، هنوز از آن بهره‌برداری سیاسی نشده است؛ چرا که به‌درستی جمع‌آوری نشده، به‌روشنی طبقه‌بندی نشده و در اصطلاحات غیرپزشکی ارایه نشده است. اولین کار ارایۀ دسته‌بندی‌هایی از آسیب به سلامتی خواهد بود که به علت اشکال خاصی از سلامتی به وجود آمده‌اند. در هر یک از این حوزه‌های بیش پزشکی شدن، فرض حرفه‌یی و زودباوری عمومی به سطوح انکار بهداشت و سلامتی رسیده است.